2015临床助理医师儿科学考点串讲：第十一单元呼吸系统疾病

二、支气管肺炎

支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

(一)病因 支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。

病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留(无明显CO2潴留)，从而造成一系列病理生理改变。

2.小儿肺炎最主要的发病机制是

A缺氧 

B二氧化碳潴留 

C毒血症 

D酸中毒 

E水钠潴留

(二)临床表现

1.呼吸系统 轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;③气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40～80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿哕音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细胞10×109/L，N 0.65，L 0.35，其最可能的诊断是 (2005)

A.支气管炎

B.支气管哮喘

C.原发性肺结核

D.支气管肺炎

E.毛细支气管炎

答案：D(2005)

题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性大。

16支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是

A发热、频咳

B气促、喘憋

C呼吸音减弱

D肺部可闻固定湿啰音

E白细胞增高

题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。

支气管炎在肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。

支气管哮喘诊断

婴幼儿哮喘诊断标准

凡年龄<3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊断：

1.喘息发作≥3次 3分

2.肺部出现哮鸣音 2分

3.喘息症状突然发作 1分

4.其他特异性病史 l分

5.一、二级亲属中有哮喘1分

呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitial pneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

2.循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快，>60次/分;③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;⑤肝迅速增大;⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

(10～12题共用题干)(1999)

女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼吸70/min，口周发绀，心律180/min，心音迟钝，双肺密集细湿啰音，肝于右肋下3 cm。

10最可能的诊断是

A上呼吸道炎

B支气管炎

C支气管哮喘

D支气管肺炎

E脓胸

11伴有的合并症是

A心力衰竭

B呼吸衰竭

C中毒性脑病

D脓气胸

E上气道梗阻

12除吸氧外还应

A用呼吸兴奋剂

B用强心剂

C用脱水剂

D穿刺抽脓

E气管插管

小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用脱水剂。

【助理】(3～5题共用题干)(2001)

男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绀，烦躁不安2小时入院，体检：体温39.5℃，气急，面色苍白，明显三凹症，呼吸60/min，两肺部满中细湿啰音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈点片状阴影。

3本病最可能的诊断是

A金黄色葡萄球菌性肺炎

B毛细支气管炎

C支气管肺炎伴心力衰竭

D腺病毒性肺炎

E支气管肺炎伴败血症

163 答案:C

4该患儿紧急处理原则是

A吸氧加用抗生素

B镇静、退热、祛痰、止咳

C吸氧、镇静、强心、血管活性药

D能量合剂

E地塞米松

164 答案:C

试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。

5患儿在治疗过程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽动，前囟饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊液除压力增高外，余正常，最可能的诊断是

A高热惊厥

B低钙

C中毒性脑病

D低钠

E癫痫

165 答案:C

3，神经系统 轻度缺氧表觋为烦躁、嗜睡;脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温39℃，鼻扇，肺部散在干湿啰音，心律齐，心律130次/min，肝未触及，诊断是支气管肺炎合并(2000)A呼吸衰竭

B心力衰竭

C中毒性脑病

D中毒性肠麻痹

EDIC

72答案：C

解析：惊厥昏迷1天为脑功能障碍的表现。

3.患儿，女，4个月。因咳喘3天，诊断为支气管肺炎，体温持续39~40℃，近2小时来两眼上翻，惊厥多次，神志半昏迷，前囟门紧张。可能合并

A癫痫 

B高热惊厥 

C中毒性脑病 

D婴儿手足搐搦症 

E低血糖

答案：C

题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒性脑病。

4.消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

【助理】28重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于(1999)

A低钾血症

B中毒性肠麻痹

C胃肠道毛细血管通透性增加

D低钠血症

E代谢性酸中毒