2012年中医执业医师考试辅导：内伤咳嗽的辩证施治

内伤咳嗽，病程一般较长，有先病在肺而影响他脏者，亦有他脏先伤而病及于肺者。其中尤以肺、脾、肾三脏的关系最为密切。正虚邪实者，当祛邪止咳，兼以扶正；正虚为主者，则当根据虚之所在而着重补正。

　　.辨证施治

　　（1）痰湿咳嗽

　　①症状：咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉象濡滑。

　　②病机分析：脾虚健运失常，以致痰湿内生，上渍于肺，阻碍气机，故咳嗽痰白而粘； 痰阻胸膈，气机不畅，则胸脘作闷；纳减，四肢乏力，既因脾胃虚弱，也因湿困脾胃；舌苔白腻，脉象濡滑，为痰湿内聚，气失宣展之征。

　　③治法：健脾燥湿，理气化痰。 ④方药：二陈汤加减。如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加苍术、厚朴、苡仁、杏仁之类，以增强燥湿化痰之力；证属寒痰者，加干姜、细辛以温化；属风痰者，加制南星、白附子以祛风化痰；痰滞食阻，而见痰多胸痞，食欲不振，苔腻脉滑者，可合三子养亲汤顺气降逆、化痰消食。

　　（2）痰热咳嗽

　　①症状：咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。

　　②病机分析：痰热蕴肺，肺失宣降，故咳嗽痰黄难出；痰热化火，灼肺伤络故见痰血咽痛；痰热壅盛，气机不利，故胸闷；口干而苦为热甚伤津。苔黄，脉滑数均为痰热之象。

　　③治法：清热肃肺，豁痰止咳。 ④方药：清金化痰汤。肺热壅盛，咳而喘满、壮热、口渴者，去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、石膏、葶苈子等清热泄肺。

　　（3）肝火犯肺

　　①症状：咳嗽气逆，咳则连声，甚则咳吐鲜血，或痰带血丝，胸胁串痛，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红目赤。舌苔薄黄少津，脉象弦数。

　　②病机分析：情志不遂，肝气郁结化火，逆乘于肺，肺失清肃之权，故气逆咳嗽不已；木火刑金， 肺络损伤则咳吐鲜血或痰带血丝；胁为肝之分野，肝火肆逆，故胁痛；性急易怒，灼热口苦，咽喉干燥，面红目赤，均为肝火炽盛之象。脉弦数，苔薄黄少津，为肝郁肺热津亏之征。

　　③治法：清肝泻肺。

　　④方药：黛蛤散合泻白散加味。火热较盛，咳嗽频作者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶等， 以增强清热止咳之功效。肝火犯肺之咳嗽，亦可选用《医醇？义》的丹青饮治疗。

　　（4）阴虚咳嗽

　　①症状：干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血。舌红少苔，脉细数。

　　②病机分析：阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆为本证的主要病机。阴虚肺燥，故干咳无痰或痰少而粘，口干舌燥；咳伤肺络，则见咯血。舌红少苔、脉细数，为阴虚内热之征象。

　　③治法：养阴润肺，宁嗽止咳。

　　④方药：二冬二母汤，口干舌燥甚者，加沙参、百合、生地养阴润燥；咳嗽甚者，加百部、紫菀、款冬花润肺止咳；痰粘不利者，加海蛤粉清热化痰；咯血者加白及、茜草、藕节止血。 阴虚咳嗽而见心烦口干，心惊不寐，口舌生疮等症者，为心阴偏虚，可改用玄妙散。阴虚咳嗽而见咳声连连，五心烦热，腰膝酸软，梦遗滑精者，为肾阴偏虚，可改用八仙长寿丸。方中以六味丸滋阴泻火；麦冬、五味子滋肾润肺，敛肺止咳。

　　（5）气虚咳嗽

　　①症状：咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲，畏风，自汗，易于感冒，苔薄白质淡，脉弱。

　　②病机分析：久咳伤肺，或平素体弱，肺气不足，或脾虚运化不健，水谷精微不能上荣于肺，则肺气日虚。肺气亏损，肃降失司则咳嗽，声低，气短。肺气虚卫外不固，腠理不密，故畏风、自汗 ，易感冒；神疲，舌淡苔白，脉弱，均为气虚之象。

　　③治法：补益肺气，化痰宁嗽。 ④方药：补肺汤加减。痰多清稀者，可去桑皮，加白术、茯苓、款冬花，以增强益气健脾，化痰止咳的功效。白术并可协同人参、黄芪增强益气固表的作用。 若气虚咳嗽而见痰多，色白易排出，脘腹痞胀，食少便溏，面色萎黄或微浮、舌质淡、苔白腻者 ，为脾气偏虚。治宜健脾化湿、补肺祛痰，常用六君子汤加味。若中焦阳虚，气不化水，湿聚成饮，而见咳嗽反复发作，痰涎清稀，则治宜温阳化饮，用苓桂术甘汤加味。

　　（6）阳虚咳嗽

　　①症状：咳嗽反复发作，痰涎清稀，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。

　　②病机分析：脾肾阳虚，水气上泛，为本证的主要病机。阳虚不运，水饮内停，上干于肺，故咳嗽、痰涎清稀；阳气虚衰，卫外不固，易感外邪而诱发，故咳嗽反复发作；水气上泛故头眩、心悸；水气游溢肢体，故肢体沉重；肾阳亏虚，不能化气行水，则小便不利；阳虚生外寒故见畏寒。苔白润，脉沉滑，为阳气不足寒水内停之象。

　　③治法：温阳散寒，化气行水。

　　④方药：真武汤加味。咳甚者，可加干姜、细辛、五味子散寒化饮，敛肺止咳；气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；短气甚者，加党参益气补虚；大便稀溏者，加干姜温中散寒。 另外，对于胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利，证见咳嗽不愈，夜间加剧，呛咳少痰，痰中时带极少血丝或血点，胸背受伤部位有阵发性刺痛，舌淡紫或见瘀斑，脉弦等的瘀血咳嗽，治疗当以清瘀肃肺为主，常用旋覆花汤加减。可用旋覆花、茜草降气结通络，桃仁、紫菀止咳。痰中带血者，加三七、白茅根活血化瘀、止血。其中白茅根每次可用至二两煎汤代水煎药。如吐血紫黑，咳嗽气急只能侧卧一边，可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子。