2015年成考专升本《医学综合》外科学辅导讲义第4章

　手术后处理要点和手术后常见并发症的防治

　　一、手术后处理要点

　　(一)卧位

　　术后应根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择病人舒适和便于活动的体位。全麻而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物吸入气管引起窒息和继发肺部感染。蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。

　　施行颅脑手术后。如无休克或昏迷，可取15～30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部下术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，如病情许可，尽早改为半坐位或头高脚低位。肥胖病人，应取侧卧位，有利于呼吸和静脉同流。

　　(二)活动和起床

　　手术后病人，(1)原则上应该早期活动。而有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不成该强调早期活动。(2)早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身血液循环、促进切¨愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。(3)有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴翩的发生。

　　(三)饮食和输液

　　术后应增加营养，除腹内手术外，其余部位手术宜尽早恢复正常饮食。腹内手术必须待胃肠功能恢复(标志是肛门排气)，方可少量进流食，逐渐增加食量及次数，依次改为半流、普食。禁食或饮食不足期问，可通过静脉输液补充营养。

　　(四)拆线和切口愈合的记录

　　1.皮肤切口愈合后拆除缝线：一般切口多于术后7天拆线、头、面、颈部手术可于第5天拆线，背部与四肢宜10天后拆线，关节附近或减张缝合处最好14灭后拆线。青少年折线时问可适当提前，高龄、体弱、营养不良者须酌情延迟拆线。

　　2.手术切口分无菌切口(以I表示，如甲状腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示，如胃大部切除术)、污染切口(以Ⅲ表示，如腹腔脓肿切开引流术)三类。愈合分级则分甲级愈合(愈合优良)、乙级愈合(愈合有缺陷，切口出现炎性反应但未化脓)、丙级愈合(切酣化脓经开放引流换药后愈合)。切口愈合根据切口分类与愈合分级综合记录，如I/甲愈合表示1类切口甲级愈合。

　　(五)引流物的处理

　　引流物一般援于体腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)。要经常检查手术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲和脱出等情况，换药时要注意继续将露在体外的部分加以固定，以防落入体内，并应观察纪录引流量和颜色的变化。待引流量减少后，即可拔除。乳胶片引流一般在手术后1～2日拔除。烟卷式引流多用于渗液较多，浓度稠厚者，引流时问较长，大都要在手术后4～7日才能拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

　　(六)各种不适的处理

　　1.疼痛

　　疼痛较重影响睡眠者可给地西泮及一般镇痛药;难忍无禁总可用唛啶50mg肌注。如术后3日后仍难忍应查明原因并作处理。

　　2.腹胀

　　腹内手术多见，较轻能自行缓解;严重者应查明原因，酌情处理，局部热敷，针刺足三里、内关、中脘，插胃管或高位肛管减压。

　　3.恶心、呕吐

　　多为麻醉药物反应，可自行缓解，部分可肌注灭吐灵、阿托品等。少数患者更趋严重，查明原因后处理。

　　4.呃逆

　　暂时性的不必特殊处理;顽固性的需查明有无膈下感染，如无可压眶，或胃肠减压，肌注地西泮、苯巴双妥钠、阿托晶等。

　　5.尿潴留

　　要见于肛门手术或全麻、腰麻后，或为反射性括约肌痉挛，可于坐、立位排尿，给止痛剂，下腹热敷，针刺关元与中极及导尿。

　　6.发热

　　最常见，术后创伤反应体温较正常升高1℃左右，2～3日复原，属正常手术热。凡老人术后体温升高1℃以上或一般患者术后3日仍发热，就有并发感染可能，应及时查因治疗。

　　二、手术后常见并发症的防治

　　手术后并发症可分两类，一类是各种手术后都可能发生的并发症;另一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃手术后的倾倒综合征。

　　(一)术后出血

　　术后出粗可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现;中心静脉压低于0.49kPa.(5cmH2O);每小时尿量少于25ml;在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后义恶化者，都提示有术后出血。

　　防治：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。

　　(二)切口感染

　　切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。原因除了细菌侵入外，还与局部存在血肿、异物、血供不良和全身抵抗力下降等有关。

　　临床表现和诊断：术后3～4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有发热、脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体检时，可发现切口局部存在红、肿、热、压痛，呵有波动感或有脓液从伤口渗出等。.有疑问时，可以作局部穿刺或拆除部分缝线后用血管钳撑开进行观察。

　　预防和治疗：预防应强调

　　1.严格遵守无菌技术;

　　2.注意手术操作应轻柔精细，严格止血，避免切口渗血、血肿;

　　3.加强手术前后处理，增进机体抗感染能力。如已有早期炎症表现，应使用有效抗生素和进行局部理疗等，避免脓肿形成。已形成脓肿者，应及时切开引流，待创面清洁后，再考虑二期缝合。

　　(三)切口裂开

　　病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松并，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。

　　防治：

　　1.在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线;

　　2.应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;3.及时处理腹胀;

　　4.病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力;5.适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用;

　　6.切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。

　　(四)肺不张

　　胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性啰音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查，出现典型的肺不张征象，就可确定诊断。

　　防治：

　　1.术前锻炼深呼吸。

　　2.术后避免限制呼吸的固定或绑扎。

　　3.减少肺泡和支气管内韵分泌液。

　　4.鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。

　　5.防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

　　6.术后并发肺不张，要鼓励病人深呼气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。

　　(五)尿路感染

　　尿潴留是手术后并发尿路感染的基本原因，感染多先发生在膀胱，上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎。

　　1.检查和诊断

　　急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。一般都无全身症状，尿检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女病人，主要表现为全身发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，除尿检查有红细胞外，严格无菌采集的中段尿作镜检时，可以发现有大量白细胞和细菌;培养不仅可以明确菌种，大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌，而且可以选择有效抗生索。

　　2.预防和治疗

　　防止和及时处理尿潴留，是预防膀胱炎的根本措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管作持续引流。安嚣导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。