2012年护士资格证外科护理：烧伤的护理

一、护理评估

　　1.烧伤面积的计算人体体表面积按100％计，烧伤面积的估算有手掌法和中国九分法。

　　（1）手掌法：伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1％，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。

　　（2）中国九分法：见表1 （表1人体体表面积中国九分法）

　　2.烧伤深度的估计：按国际通用的三度四分法，见表2

（表2 不同深度烧伤的评估要点）

　　严重性的估计按烧伤面积大小分类：成人Ⅱ度烧伤面积在15％以下（小儿在10％以下），或Ⅲ度烧伤面积在5％以下，属小面积烧伤；超过上述范围即属大面积烧伤。

　　3.临床分期：小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段。

　　（1）休克期：烧伤48h以内称为休克期。体液渗出多自伤后2h开始，6～8h最快，36～48h达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。

　　（2）感染期：大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。

　　1）早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。

　　2）中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症。

　　3）后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。

　　（3）修复期：烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ～Ⅱ度烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ度创面。Ⅲ度创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

　　二、护理措施

　　1.现场急救

　　（1）保护受伤部位

　　（2）迅速处理危及伤者生命的窒息、大出血，开放性气胸等大复合伤。清洁物包裹伤面，以防再污染或损伤。镇静止痛，禁用吗啡等抑制呼吸的药物。重视呼吸道通畅，及时切开气管。lh内送到医院；呼吸道烧伤者需在转送前作气管切开，维持足够的循环血量；常规使用抗生素；并有详细早期处理记录。

　　2.创面处理

　　（1）清创术

　　（2）包扎疗法

　　（3）暴露疗法

　　（4）半暴露疗法

　　（5）焦痂的处理：蚕食脱痂法；削痂法；切痂法；植皮

　　（6）感染创面及处理

　　3.全身疗法

　　1）补液量计算

　　2）液体种类

　　3）液体分配

　　4）观察指标

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